Capitulo 19

FUNCION DOMINANTE DE LOS RIÑONES EN EL CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PRESION ARTERIAL Y EN LA HIPERTENSION: EL SISTEMA INTEGRADO DE REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL.

El sistema nervioso simpático desempeña un papel muy importante en la regulación a corto plazo de la presión arterial principalmente a través de los efectos del sistema nervioso sobre la resistencia vascular periférica total y la capacitancia y sobre la capacidad de la bomba cardiaca. Sin embargo, el organismo también dispone de mecanismos potentes para regular la presión arterial semana tras semana y mes tras mes. Este control a largo plazo de la presión arterial esta íntimamente relacionado con la homeostasis del volumen de liquido en el organismo, que esta determinada por el balance entre la ingestión y eliminación de líquidos.

SISTEMA DE LÍQUIDOS RENAL-CORPORAL PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El sistema de líquidos renal-corporal para el control de la presión arterial actua de forma lenta, pero muy poderosa, del modo siguiente: si el volumen de sangre aumenta y la capacitancia vascular no se ve alterada, la presión arterial también aumenta. A su vez, el aumento de la presión hace que los riñones excreten el exceso de volumen, con lo que la presión se normaliza.

CUANTIFICACIÓN DE LA DIURESIS POR PRESIÓN COMO BASE DEL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Se muestra el efecto medio aproximado de distintos niveles de presión arterial sobre la eliminación de volumen por orina en el riñón aislado, demostrándose un aumento importante de volumen de orina es el fenómeno de diuresis por presión. La curva de esta figura se conoce como curva de eliminación de orina en el riñón, o curva de función renal.
El el ser humano la eliminación de orina con una presión arterial de 50 mmHg es esencialmente cero. Con 100 mmHg es normal y con 200 mmHg es entre seis y ocho veces mas de lo normal. Además, no solo el aumento de la presión arterial aumenta la producción de volumen de orina, sino que también provoca un aumento aproximadamente igual de la eliminación de sodio, que es el fenómeno de natriuresis por presión.

EL MECANISMO DE CONTROL DE LÍQUIDOS RENAL-CORPORAL PROPORCIONA UNA GANANCIA POR RETROALIMENTACIÓN CASI INFINITA PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO.

Se muestra un método grafico que se puede usar para analizar el control de la presión arterial por el sistema de liquidos renal-corporal. Este análisis se basa en dos curvas independientes que se cruzan: 1) la curva de eliminación renal de agua y sal en respuesta al aumento de la presión arterial, que es la misma curva de eliminación renal, 2) la curva (o línea) que representa la ingestión neta de agua y sal.

DOS DETERMINANTES CLAVE DE LA PRESION ARTERIAL A LARGO PLAZO.

Mientras que las dos curvas que representan: 1) la eliminación renal de sal y agua, y 2) la ingestión de sal y agua, la presión arterial media a largo plazo al final se reajustará exactamente hasta 100 mmHg, que es el nivel de presión representado por el punto de equilibrio. Hay solo dos formas en las que la presión de este punto de equilibrio puede cambiar a partir de los 100 mmHg. Uno de ellos es el desplazamiento del nivel de presión de la curva de eliminación renal de sal y agua y el otro es el cambio de la línea de ingestión de agua y sal.

LA CURVA DE ELIMINACIÓN RENAL CRÓNICA ES MUCHO MÁS PRONUNCIADA QUE LA CURVA AGUDA.

Una característica importante de la natriuresis por presión (y la diuresis por presión) es que los cambios crónicos en la presión arterial, que duran días o meses, tienen un efecto muy superior sobre la eliminación renal de sal y agua que el observado durante los cambios agudos de presión. Es decir, cuando los riñones funcionan normalmente, la curva de eliminación renal crónica es mucho mas pronunciada que la curva aguda.

Los poderosos efectos de los aumentos crónicos en la presión renal sobre la eliminación de orina se deben a que el aumento de la presión no solo tiene efectos hemodinámicos directos en los riñones para incrementar la excreción, sino también efectos indirectos mediados por cambios nerviosos y hormonales que tienen lugar cuando aumenta la presión de la sangre.
La importancia de las influencias neurales y hormonales en la natriuresis por presión es evidente especialmente durante los cambios crónicos en la ingestión de sodio. Si los riñones y los mecanismos nerviosos y hormonales están funcionando con normalidad, los aumentos crónicos en la ingestión de sal y agua de hasta seis veces los valores normales se asocian comúnmente con incrementos pequeños en la presión arterial.

FRACASO DEL AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL PARA ELEVAR A LARGO PLAZO LA PRESION ARTERIAL SI NO SE MODIFICAN LA INGESTION DE LÍQUIDOS Y LA FUNCIÓN RENAL.

Recordando la ecuación básica de que la presión arterial (la presión arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia periférica total), esta claro que el aumento de la resistencia periférica total debería elevar la presión arterial. En realidad, la presión arterial aumenta inmediatamente cuando la resistencia periférica total aumenta de forma aguda. En este momento, la elevación aguda de la presión arterial no se mantiene si los riñones continúan funcionando normalmente, por el contrario retorna a la normalidad en 1 dia, mas o menos.
La razón de que se produzca este fenómeno es el aumento de la resistencia vascular de los vasos sanguíneos en todo el organismo además de en los riñones no cambia el punto de equilibrio para el control de la presión arterial que dictan los riñones. Por el contrario, los riñones comienzan inmediatamente a responder a la presión arterial alta, provocando la diuresis por presión y la natriuresis por presión.

EL AUMENTO DE VOLUMEN DE LÍQUIDO PUEDE ELEVAR LA PRESIÓN ARTERIAL AL AUMENTAR EL GASTO CARDIACO O LA RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL.

El mecanismo global por el que el volumen aumentado del líquido extracelular puede elevar la presión arterial, si la capacidad vascular no se incrementa simultáneamente. La secuencia es la siguiente: 1) el aumento de volumen del líquido extracelular 2) aumenta el volumen de sangre, que a su vez 3) aumenta la presión de llenado media de la circulación, que a su vez 4) aumenta el retorno venoso de sangre hacia el corazón, que a su vez 5) aumenta el gasto cardiaco, que a su vez 6) aumenta la presión arterial. A su vez, el aumento en la presión arterial incrementa la excreción renal de sal y agua y puede devolver el volumen de líquido extracelular a valores casi normales si la función renal es normal.

IMPORTANCIA DE LA SAL (NaCl) EN EL ESQUEMA RENAL-LÍQUIDO CORPORAL DE REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

El motivo de este hallazgo es que el agua pura se excreta normalmente por los riñones casi con la misma velocidad con la que se ingiere, mientras que la sal no se excreta tan fácilmente. A medida que se acumula la sal en el organismo aumenta indirectamente el volumen de líquido extracelular, por dos razones básicas:
1) Cuando hay un exceso de sal en el liquido extracelular aumenta la osmolalidad de líquido, lo que, a su vez, estimula el centro de sed en el cerebro, haciendo que esta persona beba cantidades extra de agua para normalizar la concentración extracelular de sal, aumentando el volumen de liquido extracelular.
2) El aumento de la osmolalidad causado por el exceso de sal en el liquido extracelular también estimula el mecanismo secretor del eje hipotálamo-hipófisis porterior para segregar cantidades mayores de hormona antidiurética.

LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA SE DEBE A UN DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL.

Cuando se dice que una persona tiene hipertensión crónica (o <>) ¡, quiere decirse que su presión arterial media es mayor que el limite superior del intervalo de las mediciones que se aceptan como normales. Una presión arterial media mayor de 110 mmHg (la normal es de 90 mmHg) se considera hipertensión. (Este nivel de presión arterial media aparece cuando la presión arterial diastólica es mayor de 90 mmHg y la presión sistólica es mayor de 135 mmHg). En personas con hipertensión importante, la presión arterial media aumenta hasta 150-170 mmHg, con una presión diastólica hasta de 130 mmHg y una presión sistólica que, en ocasiones, puede llegar a los 250 mmHg.

HIPERTENSIÓN POR SOBRECARGA DE VOLUMEN EN PACIENTES QUE NO TIENEN RIÑONES, PERO QUE SE MANTIENEN CON UN RIÑÓN ARTIFICIAL.

En los pacientes que se mantienen con un riñon artificial es especialmente importante mantener el volumen de liquido corporal en un nivel normal mediante la retirada de una cantidad apropiada de agua y sal cada vez que el paciente se somete a diálisis. Si no se actúa de este modo y se deja aumentar el volumen de liquido extracelular, casi invariablemente se producirá hipertensión.

HIPERTENSIÓN PROVOCADA POR EL EXCESO DE ALDOSTERONA.

Otro tipo de hipertensión por sobrecarga de volumen se debe a un exceso de aldosterona en el organismo o, a veces, por un exceso de otro tipo de esteroides. Un tumor pequeño de las glándulas suprarrenales segrega a veces cantidades de aldosterona, una afeccion que se conoce como <>. La aldosterona aumenta la velocidad de reabsorción de sal y agua en los tubulos renales, con lo que disminuye la perdida de estas sustancias por orina al mismo tiempo que se provoca el aumento de volumen de sangre y de liquido extracelular. En consecuencia se produce hipertensión.
EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA: SU FUNCIÓN EN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Además de la capacidad de los riñones de controlar la presión arterial a través de los cambios de volumen del liquido extracelular, los riñones también tienen otro mecanismo potente para controlar la presión arterial: el sistema renina-angiotensina.
La renina es una enzima proteica liberada por los riñones cuando la presión arterial desciende demasiado. A su vez, eleva la presión arterial de varias formas, con lo que ayuda a corregir el descenso inicial de la presión.

COMPONENTES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.

La renina se sintetiza y almacena en una forma inactiva conocida como prorrenina en las células yuxtaglomerulares (células YG) de los riñones. Las células YG son miocitos lisos modificados situados principalmente en las paredes de las arteriolas aferentes, inmediatamente proximales a los glomérulos. Cuando desciende la presión arterial se producen una serie de reacciones intrínsecas de los riñones que provocan la escisión de muchas de las moléculas de prorrenina de las células YG y la liberación de renina, la mayor parte de la cual entra en la circulación sanguínea renal para circular después por todo el organismo.
La renina actua enzimáticamente sobre otra proteína plasmática, una globulina denominada sustrato de renina (o angiotensinógeno), para liberar un péptido de 10 aminoacidos, la angiotensina I.
Unos segundos o minutos después de la formación de angiotensina I se escinden otros dos aminoácidos a partir de la angiotensina I para formar el péptido de ocho aminoácidos angiotensina II. Otros tejidos, como los riñones y los vasos sanguíneos, también contienen enzima convertidora y, por tanto, forman angiotensina II localmente.

LA ANGIOTENSINA II PROVOCA RETENCIÓN RENAL DE SAL Y AGUA: UN MEDIO IMPORTANTE PARA EL CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
La angiotensina II hace que los riñones retengan sal y agua de dos formas principales:
1) La angiotensina II actúa directamente solo en los riñones para provocar la retención de sal y agua.
2) La angiotensina II provoca la secreción de aldosterona de las glándulas suprarrenales; la aldosterona, a su vez, aumenta la reabsorción de sal y agua en los túbulos renales.

MECANISMOS DE LOS EFECTOS RENALES DIRECTOS DE LA ANGIOTENSINA II QUE PROVOCAN LA RETENCIÓN DE SAL Y AGUA.

La angiotensina tiene varios efectos renales directos que hacen que los riñones retengan sal y agua. Uno de los efectos principales es contraer las arteriolas renales, con lo que disminuye el flujo sanguíneo a través de los riñones.

LA ANGIOTENSINA II AUMENTA LA RETENCIÓN DE SAL Y AGUA EN LOS RIÑONES AL ESTIMULAR LA ALDOSTERONA.

La angiotensina II también es uno de los factores estimulantes mas potentes de la secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales. Por tanto, la velocidad de secreción de aldosterona aumenta también cuando se activa el sistema renina-angiotensina.
Una de las funciones consecuentes de la aldosterona consiste en lograr un aumento importante de la reabsorción de sodio en los túbulos renales, con lo que aumenta el sodio en el liquido extracelular.

FUNCION DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EN EL MANTENIMIENTO DE UNA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL A PESAR DE LAS GRANDES VARIACIONES DE LA INGESTIÓN DE SAL.

Una de las funciones mas importantes del sistema renina-angiotensina es permitir que la persona ingiera cantidades muy pequeñas o muy grandes de sal sin provocar grandes cambios del volumen del líquido extracelular ni de la presión arterial. Después, el aumento de la presión arterial aumenta a su vez el flujo sanguíneo a través de los riñones, además de otros efectos, lo que reduce la velocidad de secreción de renina hasta un nivel muy inferior y consigue secuencialmente disminuir la retención renal de sal y agua, devolviendo el volumen de líquido extracelular casi hasta la normalidad y, por ultimo, devolviendo la propia presión arterial también casi hasta la normalidad.

TIPOS DE HIPERTENSION EN QUE INTERVIENE LA ANGIOTENSINA: HIPERTENSIÓN PROVOCADA POR UN TUMOR SECRETOR DE RENINA O POR ISQUEMIA RENAL.

En ocasiones aparece un tumor de células YG que segrega cantidades enormes de renina; a su vez, se forman cantidades igualmente enormes de angiotensina II. En todos los pacientes en los que se ha dado de este fenómeno se ha desarrollado una hipertensión importante.

HIPERTENSIÓN DE GOLDBLATT CON RIÑÓN ÚNICO.

Cuando se elimina un riñón y se coloca un elemento constrictor en la arteria renal del riñón remanente, el efecto inmediato es un gran descenso de la presión en la arteria renal distalmente al elemento constrictor. Después, en segundos o minutos, la presión arterial sistémica comienza a aumentar, y sigue haciéndolo durante varios días. Lo habitual es que la presión aumente con rapidez en la primera hora, mas o menos, y este efecto se sigue de un aumento adicional mas lento a lo largo de varios días.

HIPERTENSIÓN DE GOLDBLATT CON DOS RIÑONES.

La hipertensión también puede aparecer cuando se produce la constricción solo de un riñón, mientras que la arteria del otro es normal. El riñón que tiene la constriccion segrega renina y también retiene sal y agua por el descenso de la presión de la renina producida por el riñón isquémico. Esta renina provoca la formación de angiotensina II y aldosterona, circulando ambas hacia el riñón contrario haciendo que retenga sal y agua. Es decir, ambos riñones retienen sal y agua, pero por motivos diferentes. En consecuencia, se desarrolla hipertensión.

HIPERTENSIÓN CAUSADA POR RIÑONES ENFERMOS QUE SEGREGAN RENINA CRÓNICAMENTE.

A menudo hay zonas parcheadas enfermas en uno o ambos riñones, que se vuelven isquémicos por la constricción vascular local o infartos, mientras que otras áreas de los riñones son normales. Cuando se produce esta situación, se consiguen efectos casi idénticos a los de la hipertensión de Goldblatt con dos riñones.

HIPERTENSION PRIMARIA (ESENCIAL)

Parece que el 90-95 % de todas las personas que tienen hipertensión tienen <>, también conocida como <> por muchos médicos. Estos términos significan, simplemente, que la hipertensión es de origen desconocido, al contrario que las formas de hipertensión son secundarias a causas conocidas, como la estenosis de la arteria renal o formas monogénicas de hipertensión.
En la mayoría de los pacientes el aumento excesivo de peso y la vida sedentaria parecen desempeñar un papel importante en la causa de la hipertensión. La mayoría de los pacientes hipertensos tienen sobrepeso y en los estudios de distintas poblaciones parece demostrarse que un aumento excesivo de peso y la obesidad explican hasta el 65-75% del riesgo de desarrollar hipertensión primaria.

ANALISIS GRAFICO DE CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL EN LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL.

Se muestra un análisis grafico de le hipertensión esencial. Las curvas de esta figura se conocen como curvas de función renal con sobrecarga de sodio porque, en cada caso, la presión arterial aumenta muy lentamente durante muchos días o semanas mediante el incremento gradual de la ingestión de sodio. La curva de tipo carga de sodio puede determinarse aumentando la ingestión de sodio a un nuevo nivel cada pocos días, y esperando después a que la eliminación renal de sodio entre en equilibrio con la ingestión, registrando al mismo tiempo los cambios de la presión arterial.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL

En las normas actuales de tratamiento de la hipertensión se recomienda, como primer paso, modificar el estilo de vida con el objetivo de aumentar la actividad física y la perdida de peso en la mayoría de los casos. Para tratar la hipertensión se usan dos clases generales de fármacos: 1) fármacos vasodilatadores, que aumentan el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular, y 2) fármacos natriuréticos o diuréticos, que disminuyen la reabsorción tubular de sal y agua.

RESUMEN DEL SISTEMA CON MÚLTIPLES ASPECTOS INTEGRADOS DE REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Hasta la fecha esta claro que la presión arterial esta regulada no por un sistema sencillo de control, sino por varios sistemas interrelacionados, cada uno de los cuales realiza una función especifica. Por ejemplo, cuando una persona tiene una hemorragia tan importante que la presión cae súbitamente, el sistema de control de la presión debe reponerse inmediatamente a un nivel suficientemente alto para que la persona pueda vivir superando el episodio agudo. El segundo es devolver el volumen de sangre y la presión arterial a sus valores normales, de forma que el sistema circulatorio pueda restablecer la normalidad completa y no solo recuperando los niveles necesarios para la supervivencia.

MECANISMOS A LARGO PLAZO PARA LA REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
Aunque algunas veces se desarrolla un mecanismo de retroalimentación positiva para el control de la presión arterial que se hace casi infinita, lo que significa que la presión podría volver casi totalmente a la normalidad, y no parcialmente, hasta la presión que consigue una eliminación normal de sal y agua en los riñones.
Especialmente importante es la interaccion del sistema renina-angiotensina con los mecanismos de aldosterona y liquidos renales. Por ejemplo, la ingestión de sal de una persona es muy variable de un dia a otro. De este modo, el control de la presión arterial comienza siempre con cambios en el estilo de vida relacionados con el control nervioso de la presión y después continua con el mantenimiento de las características de control intermedio de la presión para por ultimo, estabilizar la presión a lo largo plazo utilizando el mecanismo de control de liquidos renal-corporal.

Brandon vazquez balanzar